Une vaste étude de cohorte rétrospective a révélé que les femmes plus âgées dépistées pour le cancer du sein étaient exposées à un risque considérable de surdiagnostic. Ilana Richman, MD, MHS, de l’École de médecine de Yale à New Haven, dans le Connecticut, et ses collègues, ont signalé que 31% des cancers du sein chez les femmes dépistées âgées de 70 à 74 ans étaient potentiellement surdiagnostiqués. De plus, le risque de surdiagnostic augmentait avec l’âge : pour les femmes âgées de 75 à 84 ans, 47% des cas étaient potentiellement surdiagnostiqués, tandis qu’on estimait que 54% des cancers du sein étaient potentiellement surdiagnostiqués chez les femmes de 85 ans et plus. Selon l’espérance de vie, la proportion estimée de surdiagnostics était de 32% chez les femmes dépistées dont l’espérance de vie était supérieure à 10 ans, de 53% chez celles dont l’espérance de vie était de 6 à 10 ans, et de 63% chez celles dont l’espérance de vie était inférieure à 5 ans.
Les résultats de l’étude
Les chercheurs n’ont pas trouvé de réductions statistiquement significatives de la mortalité spécifique due au cancer du sein chez les femmes de 70 ans et plus qui ont subi un dépistage. “La question de savoir si les nuisances du surdiagnostic sont compensées par les avantages et pour qui reste une question importante”, ont écrit Richman et ses collègues dans les Annals of Internal Medicine. “Le surdiagnostic devrait être explicitement pris en compte lors de la prise de décision concernant le dépistage, tout comme les éventuels avantages du dépistage.” Richman et ses collègues ont noté que ces dernières années, il y a eu une plus grande reconnaissance du fait que le surdiagnostic – “qui peut être défini comme la détection d’un cancer, souvent par le biais du dépistage, qui n’aurait pas causé de symptômes chez une personne de son vivant” – représente un préjudice important du dépistage du cancer du sein. Les résultats ont montré un risque absolu d’environ 2% de surdiagnostic après 15 ans de dépistage. Cependant, selon Richman et ses collègues, il est difficile de déterminer si ce taux devrait être considéré comme élevé, car cela dépend de plusieurs facteurs, y compris les avantages. “Étant donné l’incertitude quant à l’équilibre relatif des avantages et des inconvénients du dépistage dans cette population, les préférences des patients, y compris leur tolérance au risque, leur confort face à l’incertitude et leur volonté de suivre un traitement, sont importantes pour orienter les décisions en matière de dépistage”, ont-ils écrit.
Dans un éditorial accompagnant l’étude, Otis Brawley, MD, et Rohan Ramalingam, tous deux de l’Université Johns Hopkins à Baltimore, ont souligné que la discussion sur le surdiagnostic du cancer du sein est distincte de la question de savoir si la mammographie sauve des vies. Selon eux, les programmes de mammographie de routine et de haute qualité sauvent des vies – du moins pour les femmes du groupe d’âge étudié dans cette étude, et probablement aussi pour les femmes de 40 à 80 ans. “Malheureusement, les messages destinés au public ne mettent pas suffisamment l’accent sur la ‘haute qualité’ ni sur les programmes de mammographie de routine”, ont-ils observé. “Jusqu’à l’avènement de marqueurs pronostiques objectifs permettant d’identifier les types de cancer indolents, nous (médecins et patients) devons réaliser qu’une petite mais significative proportion de ceux qui sont guéris du cancer n’ont pas besoin de guérison. Un test objectif et efficace épargnerait à ces femmes les inconvénients d’un traitement inutile.” Ils ont suggéré que la réponse au problème de surdiagnostic réside dans des études plus poussées sur la génomique du cancer. “Nous devons passer à une définition du cancer du 21e siècle qui englobe à la fois la biopsie et l’apparence pathologique ainsi que la génomique”, ont déclaré les éditorialistes. “La définition du cancer du 21e siècle reconnaîtra que le cancer du sein n’est pas une entité unique mais plusieurs maladies distinctes avec des schémas de comportement potentiellement différents nécessitant des traitements différents et, parfois, aucun traitement.”
Pour l’étude, Richman et ses collègues ont comparé l’incidence cumulative du cancer du sein chez les femmes de 70 ans et plus qui ont continué à se faire dépister lors de l’intervalle suivant par rapport à celles qui ne l’ont pas fait. Le surdiagnostic a été mesuré par la différence absolue de l’incidence cumulative du cancer du sein chez les femmes qui ont été dépistées par rapport à celles qui ne l’ont pas été au début de la cohorte. À l’aide des données du registre SEER-Medicare liées à un échantillon de 5% des bénéficiaires des services de soins de santé de Medicare, les auteurs ont inclus 54 635 femmes (âge moyen 77,2 ans, 88% blanches) dans leur analyse. L’espérance de vie était de 10 ans ou moins pour 41% de la cohorte, et 15% étaient considérées comme fragiles. La durée médiane du suivi était de 13,7 ans pour les femmes âgées de 70 à 74 ans, de 10 ans pour les femmes âgées de 75 à 84 ans, et de 5,7 ans pour les femmes âgées de 85 ans et plus. Dans les analyses ajustées, l’incidence cumulative du cancer du sein chez les femmes dépistées et non dépistées était de 6,1 cas pour 100 femmes (IC à 95% de 5,7 à 6,4) contre 4,2 (IC à 95% de 3,5 à 5,0) chez celles âgées de 70 à 74 ans, de 4,9 cas pour 100 femmes (IC à 95% de 4,6 à 5
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